“玩不起！” 武汉一女子为新生儿购入 50 万终身重疾险，年缴 3950 元、缴费 20 年。女儿 3 岁确诊 1 型糖尿病并伴酮症酸中毒，需要长期依赖外源性胰岛素；到 9 岁时，母亲申请理赔，却收到保险公司的拒赔通知。

合同把 1 型糖尿病列进重大疾病保障范围，却又规定，只有出现增殖性糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病且尿蛋白超过 0.5g/24h，或者因糖尿病足趾坏疽接受足趾或下肢截断术，至少满足其中一项才能赔。

真正让这起纠纷引发讨论的，不是保险合同能不能设置疾病严重程度，而是这些足以决定 “赔不赔” 的限制，在投保时有没有被清清楚楚地告诉消费者。

2017 年，杜莉给刚出生的女儿投保。保额 50 万元，每期保费 3950 元，缴费 20 年，此后一直正常缴费。

2020 年 11 月，孩子确诊 1 型糖尿病伴酮症酸中毒。此后持续治疗。直到 2026 年 3 月，杜莉向保险公司提交理赔申请，保险公司以 “未达到保险条款约定的保险责任给付标准” 为由退件。

双方走上法庭后，争议没有停留在 “孩子病得重不重”。保险公司强调，合同已经写了理赔条件；杜莉则认为，自己投保时并没有被明确告知，确诊 1 型糖尿病之后还要达到这些严重后果才能获得 50 万元保险金。

江汉区法院把重点放到了合同形成过程。案涉合同一共 44 页，投保人实际签字确认的投保单只有 4 页。

对那 3 项关键限制，投保提示书和电子条款都没有采用足以引人注意的特别标识，保险公司也无法证明销售环节已经向杜莉作过明确解释。

法院还从医学层面指出，1 型糖尿病后续是否出现视网膜病变、肾衰竭或截肢，受多种因素影响，并非每个患者都会发展到这些阶段。

把不一定发生的严重后果统一设成领取保险金的前提，会直接缩小这项保障实际能够覆盖的人群。

这一步很关键。保险法对格式保险合同早有要求：凡是免除或者减轻保险人责任的条款，订立合同时要作出足以引起投保人注意的提示，还要把内容和法律后果解释到普通人能够理解。

司法解释进一步明确，免赔、比例给付以及其他减轻保险人责任的内容，都可能落入这一范围，而且保险公司对自己是否尽到明确说明义务承担举证责任。

换句话说，合同里有字，不等于这行字天然有效。法院审查的是消费者签字之前，保险公司有没有把真正影响保障范围的内容摆到台面上讲明白。

保险产品本来就专业，如果一边强调重大疾病保障，一边把决定赔付的关键门槛放在几十页条款中，发生争议时只拿一句 “你签过字” 回应，并不能代替法定的提示和说明义务。

但这起判决也不能被理解成 “只要确诊一种重病，保险公司都必须赔”。行业对重大疾病保险的定义，本来就允许把 “疾病”“疾病达到某种状态” 或者 “实施某种手术” 作为给付条件。

2007 年行业规范已经统一常见重疾定义；2020 年修订版又形成 28 种重度疾病和 3 种轻度疾病的统一定义，并明确 2021 年 2 月 1 日起的新合同按新规范执行，之前已经生效的合同仍按原合同做好服务。

杜莉家的保单签于 2017 年，判断这起纠纷，不能拿后来的规范简单替换当年的合同。

这也让本案的价值更清楚：法院并没有否定所有 “达到一定程度才赔” 的疾病定义，而是认定这 3 项条件在本案中实质限缩了保险责任，保险公司又没能证明自己尽到了特别提示和明确说明义务，因此这些附加条件对投保人不发生效力。

2026 年 9 月，江汉区法院作出判决，保险公司支付 50 万元重大疾病保险金。承办法官还提醒，重疾险真正容易发生争议的地方，往往不在保额写了多少，而在疾病名称后面那一长串定义和给付条件。

对普通家庭来说，这起案子留下的现实经验很具体：买重疾险不能只看 “保多少种病”，更要看每种病究竟达到什么状态才赔；而保险公司要靠限制条款拒赔，也不能只证明 “合同里写过”，还得证明这些重要限制在投保时已经被显著提示、解释清楚。

50 万元的争议，最后比的其实是合同里的小字，有没有在签字前变成消费者真正知道的信息。

参考来源：湖北日报，2026-09-12，武汉女子为女儿买重疾险，确诊 1 型糖尿病遭拒赔，法院这样判