住院部待久了，最怕遇到神昏重症。叶天士在《外感温热篇》中早有明训：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”无论顺传还是逆传，发生热闭心包，总以邪热炽盛为先决条件。邪热较轻，一般不至于出现神昏重证；一旦邪热向内深陷，则极易煎熬津液，化生痰浊。倘若患者平素便有痰浊伏于体内，外热一陷，宿痰即刻与邪热胶结，正契合叶氏所言“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。即便平素本无宿痰，高热灼津，病程之中亦可以新生痰浊，同样能够造成窍闭神昏。去年收治一位六十多岁的患者，患者已经高烧四天，继而出现神志模糊、胡言乱语，很快发展至昏睡不醒。追问既往病史，患者常年罹患慢性支气管炎，体内素来痰浊偏盛。此次外感高热，邪热深入，迅速引动体内宿痰。入院之后，西医迅速开展评估处置：急查血常规、CRP、降钙素原，完善胸部CT，同时排查颅内感染以及急性脑血管意外；予以氧疗、补液，维持内环境电解质稳定；考虑存在明确细菌感染，及时升级使用抗生素，配合物理降温。该用的治疗均已落实，可两天下来，老爷子体温依旧反复波动，神志丝毫未见好转，喉间依旧痰鸣漉漉。西医团队也颇感棘手：抗生素已经做到充分覆盖，各项生命支持也已经到位，可是这“闭窍”的关口，始终难以打通。我前往床边诊察，见老伯面赤气粗，舌质红绛，苔黄厚腻，脉象滑数，典型的痰热内闭心包之象。这时便能体会，单纯依靠抗生素消炎、补液，虽可以清解部分邪热，却难以化解胶结之痰，打不开闭塞于心包的这一把锁。遂以清心开窍、豁痰泄热为治法急救。予安宫牛黄丸化开鼻饲，配合清营汤合菖蒲郁金汤加减。安宫牛黄丸重在清热解毒、豁痰开窍，以救其急；汤药立足于清营透热、化痰醒神，力求给深陷的邪热寻得出路。两天之后，老爷子体温逐步回落，已经可以呼之能应；继续调理一周，神志完全转清，喉间痰鸣也基本消退。家属连连感叹中药救治之功，我内心却暗自后怕。热病传变迅猛，如果再耽搁半日，待到津液耗竭，便恐回天乏术。经此一案更深有体会：西医监护、氧疗、补液与抗感染是守护生命底线的“地板”；而中医辨证施治，则是在此基础之上竭力争取转机的“天花板”。若是缺少现代医学的生命支持托底，仅仅依靠中药，面对如此凶险的重症，行医也很难从容。温病的凶险，不在于病名，而在于瞬息万变的传变。热好比烈火，痰犹如燃油，火借油势，可以顷刻燎原。作为医者，务必要见微知著，尽量在邪热尚未与痰浊彻底胶结之际果断干预。中西医两套手段，不拘孰先孰后，当用则用，只为替患者争取一线生机。养生也可由此得到启发。平素体内痰湿偏重之人，最惧外感引动夙痰。日常尽量饮食清淡，不熬夜，少生闷气。这些看似寻常的生活调摄，实则意在减少痰浊内生，不给邪热留下里应外合的可乘之机。——杏仁郎中